In te vullen door infomaat Lokaal Loket
Nr. Civision Zorg:
 
Nr. Vraagwijzer

Algemeen formulier Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

 1. De gewenste voorziening(en) is (zijn) bestemd voor:
Geboortenaam
Voorletters:
Geboortedatum
Gehuwd met/weduw(e)naar van
Voorletters:
Geboortedatum partner
Woonadres
Postcode/woonplaats
Geslacht
man
vrouw
Burgerlijke staat
gehuwd
ongehuwd
partnerschap
weduwe/weduwnaar
Leefsituatie
alleenwonend
samenlevend met partner
samenlevend met huisgenoten
samenlevend met kinderen
Telefoonnummer
Bank-of gironummer
Burgerservicenummer

 2. De aanvraag wordt namens de cliënt ingediend door:
Achternaam
Adres/postcode/woonplaats
Telefoonnummer
Relatie tot belanghebbende
Bent u contactpersoon voor belanghebbende?
nee
ja (correspondentie, afspraken e.d. verlopen dan via de contactpersoon)


HS mei 2009



 3. Uw huisarts, specialist(en) of behandelaar (zoals fysiotherapeut, etc.):
Naam huisarts
Telefoonnummer
Bent u onder behandeling bij een specialist/behandelaar?
ja
nee
Uw specialist(en) is (zijn)
Naam + telefoonnummer
Ziekenhuis/organisatie
Naam + telefoonnummer
Ziekenhuis/organisatie

 4. Welke voorziening wilt u aanvragen?
Hulp bij het Huishouden
nee
ja, s.v.p. deel A invullen
Woonvoorzieningen
nee
ja, s.v.p. deel B invullen
Vervoersvoorzieningen
nee
ja, s.v.p. deel C invullen
Rolstoelvoorzieningen
nee
ja, s.v.p. deel D invullen
Hebt u al eens eerder een aanvraag voor een voorziening bij het CIZ1, de gemeente of Infomaat Lokaal Loket ingediend?
Ja
nee
Zo ja, welke voorziening(en)

 5. Wat is (de naam van) uw ziekte, aandoening of beperking?

1 CIZ = Centrum Indicatiestelling Zorg
HS mei 2009



 6. Welke beperkingen/belemmeringen ondervindt u?
Een beperking/belemmering kan problemen opleveren bij:
  • de uitvoering van het huishouden,
  • het gebruik/verplaatsen in en om de woning,
  • het gebruik maken van een vervoermiddel.


    • Voorbeelden van beperkingen/belemmeringen zijn:
    moeite met traplopen, het huishouden, gebruik van douche en/of toilet, zitten/opstaan, liggen, lopen in huis en buitenshuis, bukken/buigen, tillen/dragen, lang staan, drempels overstappen, bushalte te ver weg, fietsen enzovoort.
    HS mei 2009



     7. Ondertekening en machtiging
    Ondergetekende verklaart het volgende:
    • Ik heb de gegevens op het aanvraagformulier geheel naar waarheid ingevuld.
    • Ik weet dat het onjuist verstrekken en/of achterhouden van gegevens strafbaar is. Ook weet ik dat dit kan leiden tot het verminderen of het intrekken van de voorziening(en) en tot strafrechtelijke vervolging.
    • Ik geef Infomaat Lokaal Loket en de gemeente Wassenaar toestemming om (medische) gegevens in relatie tot deze aanvraag op te vragen bij het Centrum Indicatiestelling Zorg, zorgaanbieder etc.
    • Ik geef toestemming aan personen of instellingen die mij zorg verlenen, om in verband met deze aanvraag gegevens te verstrekken.
    • Ik geef toestemming aan mijn huisarts of andere behandelaar(s) om in verband met deze aanvraag medische gegevens te verstrekken aan Infomaat Lokaal Loket en de gemeente Wassenaar.
    • Ik geef Infomaat Lokaal loket en de gemeente Wassenaar toestemming om alle door mij op dit formulier vermelde gegevens te controleren bij derden zoals de werkgever, uitvoeringsinstantie, Belastingdienst, Vreemdelingendienst, het Bevolkingsregister etc.
    • Ik geef Infomaat Lokaal Loket en de gemeente Wassenaar toestemming om mijn verhuurder (indien van toepassing) mede te delen dat mijn woning aangepast mag worden. Dit ontslaat mij echter niet van de plicht mijn verhuurder, vooraf, om toestemming voor de aanpassing te vragen.

    Plaats: Datum:
    Handtekening cliënt: Handtekening gemachtigde:

    ..................................
    ..................................

    U kunt het aanvraagformulier plus de deelformulieren opsturen naar Infomaat Lokaal Loket of afgeven bij het loket. Zie onderstaand adres. Dit adres is tevens het bezoekadres.

    Infomaat Lokaal Loket
    Van Heeckerenstraat 2
    2242 GX Wassenaar    		 Telefoon: (070) 511 80 75
     
    Openingstijden: info@infomaat.net
    Op werkdagen van 9 tot 14 uur www.infomaat.net



    HS mei 2009