In te vullen door infomaat Lokaal Loket
Nr. Civision Zorg:
 
Nr. Vraagwijzer


Verkort aanvraagformulier Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

Dit verkorte aanvraagformulier kunt u alleen gebruiken wanneer u momenteel Wmo-Hulp bij het Huishouden ontvangt op grond van een beschikking van de gemeente Wassenaar en als uw gezinssamenstelling ongewijzigd is.
Vraag tijdig aan! Het afhandelen van deze aanvraag kan maximaal 6 weken in beslag nemen.

 1. De verkorte aanvraag is bestemd voor:
Geboortenaam
Voorletters:
Geboortedatum
Gehuwd met/weduw(e)naar van
Voorletters:
Geboortedatum partner
Woonadres
Postcode/woonplaats
Geslacht
man
vrouw
Burgerlijke staat
gehuwd
ongehuwd
partnerschap
weduwe/weduwnaar
Leefsituatie
alleenwonend

samenlevend met:
partner
huisgenoten
kinderen
Telefoonnummer
Huisarts
Bank-of gironummer
Burgerservicenummer









HS mei 2009



 2. Wat is de reden dat u een verkorte aanvraag indient?
(U kunt meerdere mogelijkheden aankruisen)
De indicatietermijn loopt spoedig af en Hulp bij het Huishouden blijft nodig
Er zijn meer uren Hulp bij het Huishouden nodig. Gewenste uren per week:
uur

 3. Wat zijn uw overwegingen/wijzigingen voor deze verkorte aanvraag?

 4. Overige informatie
Hebt u een persoonsgebonden budget?
ja
nee
Geldigheid huidige indicatie
Van: Tot:
Zorgaanbieder: Telefoon:
Contactpersoon zorgaanbieder:

Plaats: Datum:
Handtekening cliënt of gemachtigde: Naam gemachtigde:

..................................
..................................

Wij verzoeken u een kopie van het laatst ontvangen indicatiebesluit mee te sturen!
 
U kunt dit formulier sturen naar:

Infomaat Lokaal Loket
Van Heeckerenstraat 2
2242 GX Wassenaar		 Telefoon:
 (070) 511 80 75

HS mei 2009