Deelformulier A: Hulp bij het Huishouden Wmo

1. Welke Hulp bij het Huishouden wilt u aanvragen?

	Licht schoonmaakwerk (zoals: kamers opruimen, stof afnemen, bed opmaken etc.)

	Zwaar schoonmaakwerk (zoals: stofzuigen, dweilen, bed verschonen, wc/badkamer reinigen, huishoudelijk afval weggooien)

	Verzorging kleding/linnengoed (zoals: wassen/strijken/opbergen)

	Boodschappen doen voor het dagelijkse leven (1x per week)

	Maaltijd bereiden (brood- en/of warme maaltijd)

	Anderen helpen met verzorging/maaltijd bereiden (bv. kinderen)

	Dagelijkse organisatie van het huishouden

	Psychosociale/psychogeriatrische begeleiding en observatie

	Advies, instructie en voorlichting gericht op het huishouden (max. 6 weken)

2. Welke vorm van Hulp bij het Huishouden wilt u aanvragen?

	Hulp bij het Huishouden in natura.
	Een persoonsgebonden budget (PGB) te besteden aan Hulp bij het Huishouden (individueel geldbedrag)

3. Hoe lang denkt u de Hulp bij het Huishouden nodig te hebben?


4. Wat is de gewenste ingangsdatum?
Dag	maand:	jaar:

HS mei 2009


5. Als u Hulp bij het Huishouden in natura wilt ontvangen, voor welke aanbieder kiest u dan?

	Florence en Florein Zorg B.V.
	Profzorg Thuiszorg
	123 Schoonhuis
	Stichting ZorgBedrijf Zuid-Holland

	SWZ Thuiszorg
	ThuiszorgInHolland B.V.
	Thuiszorg Service Nederland B.V.
	TZorg

6. Uw huidige woning

Uw huidige woning is een:

7. Ontvangt u nu op grond van een indicatie AWBZ¹-zorg?

Nee

Zo ja, graag aankruisen welke vorm van AWBZ¹-zorg u heeft:

Van welke organisatie ontvangt u deze zorg? nl:


8. Eigen bijdrage
Bij verstrekking van Hulp bij het Huishouden in het kader van de Wmo² stelt het CAK³ een eigen bijdrage vast en int deze ook. De eigen bijdrage is afhankelijk van uw inkomen. Houdt u er daarom rekening mee dat u achteraf een factuur krijgt van het CAK³. Bij de bepaling van uw inkomen en de hoogte van uw eigen bijdrage over het jaar van de aanvraag, gebruikt het CAK³ het verzamelinkomen van 2 jaar daarvoor. Voor het berekenen van uw eigen bijdrage kunt u kijken op www.hetcak.nl Handtekening cliënt: .................... Handtekening gemachtigde: .................... Aan dit formulier kunnen geen rechten worden ontleend. ¹ AWBZ = Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten ² Wmo = Wet maatschappelijke ondersteuning ³ CAK = Centraal administratiekantoor HS mei 2009