Deelformulier B: Woonvoorzieningen Wmo

Naam cliënt
Geboortedatum:

1. Welke woonvoorziening(en) wilt u aanvragen?

	Financiële tegemoetkoming in de kosten van verhuizing/inrichting

	Bouwkundige aanpassing(en) in/aan de woning (vast aan de woning) (b.v.: beugels, vaste douchestoel, trapleuning, traplift, antislipvloer enz.)

	Woonvoorziening(en) van niet bouwkundige aard (los in de woning) (b.v.: toiletverhoger, losse douchestoel, losse drempelaanpassing enz.)

	Financiële tegemoetkoming in de kosten van het saneren van de woning (stoffering)

	Kosten van onderhoud en reparatie (b.v.: traplift en/of automatische deuropener)

	Anders, namelijk:

2. In welke vorm wilt u de woonvoorziening aanvragen?*

	Een woonvoorziening in natura.
	Een woonvoorziening in de vorm van een financiële tegemoetkoming dan wel een persoonsgebonden budget (PGB, individueel geldbedrag).

* Niet voor alle voorzieningen zijn keuzemogelijkheden

3. Uw huidige woning

Uw huidige woning is een:

	eengezinswoning
	flat zonder lift
	woonwagen
	appartement

	seniorenwoning
	flat met lift
	woonboot
	anders, nl:

	uw woning is gelijkvloers
	uw woning is niet gelijkvloers

Uw woning is eigendom van:

	uzelf/partner

	St. Willibrordus

	Wassenaarse Bouwstichting (WBS)

	anders, nl.:

Naam:

Adres:

Telefoonnummer

HS mei 2009

Hoe lang woont u in deze woning?

jaar

Bent u bereid te gaan verhuizen naar een andere (geschiktere) woning?

Nee

Is bespreekbaar

Zo nee, waarom niet?

4. Informatie bij aanvraag tegemoetkoming verhuiskosten

Naar welk adres gaat u verhuizen?

Straat:

Postcode en woonplaats:

Telefoon:

Per wanneer?

Is uw nieuwe woning gelijkvloers?

Nee

Hebt u een voorrangsverklaring huisvesting?

Nee

Is de verhuizing medisch noodzakelijk?

Nee

Zijn er in de nieuwe woning aanpassingen nodig?

Nee

5. Toelichting op de gewenste voorziening:

Handtekening cliënt: .................... Handtekening gemachtigde: ....................

Aan dit formulier kunnen geen rechten worden ontleend.

HS mei 2009