Deelformulier C: Vervoersvoorzieningen Wmo

Naam cliënt
Geboortedatum:
 

 1. Welke vervoersvoorziening(en) wilt u aanvragen?
Een open elektrische buitenwagen (scootmobiel)
Aanpassingen aan de scootmobiel
Aanpassingen aan de auto
Driewielfiets
Het gebruik van een taxi, eigen auto en/of een auto van derden
Let op: is slechts mogelijk indien vaststaat dat deelname aan het
openbaar vervoer niet mogelijk is!
Het gebruik van een rolstoeltaxi
Een andere vervoersvoorziening, namelijk: 
Gegevens van uw inkomen. Let op! Alléén invullen als u een tegemoetkoming in de kosten van het gebruik van taxi, vervoer door derden, rolstoeltaxi, gebruik van eigen auto of autoaanpassingen aanvraagt.
A: Uw (gezamenlijke) netto inkomen bedraagt: € per maand
B: Uw vakantiegeld bedraagt: € per jaar
C: Uw inkomsten uit vermogen bedragen: € per jaar
ATTENTIE: u dient bewijsstukken (kopie van de bank/giroafschriften waarop uw meest recente inkomsten staan vermeld) van uw inkomen (en van uw partner) bij te voegen. Inkomen is inclusief eventueel ontvangen alimentatie, heffingskortingen, vakantiegeld, zorgtoeslag en inkomsten uit vermogen (zoals dividend, rente en huuropbrengsten). Ook een kopie met daarop de premie van uw ziektekostenverzekering bijsluiten.

 2. In welke vorm wilt u de vervoersvoorziening aanvragen?*
Een vervoersvoorziening in natura.
Een vervoersvoorziening in de vorm van een financiële tegemoetkoming dan wel een persoonsgebonden budget (PGB, individueel geldbedrag).
* Let op: Een voorziening voor het gebruik van een taxi, eigen auto en/of een auto van derden of rolstoeltaxi, is alleen als een financiële tegemoetkoming mogelijk.


HS mei 2009



 3. Uw huidige vervoersmogelijkheden:
  • Kunt u gebruik maken van het openbaar vervoer?
    		•
    Ja
    Nee
  • Zo nee, waarom niet?
    		•
  • Kunt u de dichtstbijzijnde bushalte lopend bereiken?
    		•
    Ja
    Nee
  • Hoeveel meter kunt u gemiddeld lopen?
    		•  Meter
  • Maakt u gebruik van een hulpmiddel?
    		•
    Ja
    Nee
    Zo ja, welk hulpmiddel?
    rollator
    wandelstok
    rolstoel
  • Kunt u (beperkt) gebruik maken van een fiets?
    		•
    Ja
    Nee
  • Gebruikt u of uw partner een eigen auto?
    		•
    Ja
    Nee

     4. Aanvraag scootmobiel
    Wanneer u een aanvraag indient voor een scootmobiel, s.v.p. de volgende vragen beantwoorden:
    Is er een overdekte stallingruimte (schuur) aanwezig?
    Ja
    Nee
    Heeft deze ruimte een elektravoorziening?
    Ja
    Nee
    Is deze ruimte goed toegankelijk?
    Ja
    Nee
    Is de weg/pad naar de ruimte goed begaanbaar?
    Ja
    Nee
    Bent u gewend deel te nemen aan het verkeer?
    Ja
    Nee

     5. Toelichting op de gewenste voorziening:






    Handtekening cliënt: ....................    Handtekening gemachtigde: ....................


    Aan dit formulier kunnen geen rechten worden ontleend.


    HS mei 2009