Deelformulier D: Rolstoelvoorzieningen Wmo

Naam cliënt
Geboortedatum:

1. Welke rolstoelvoorziening(en) wilt u aanvragen?

	Handbewogen (duw)rolstoel

	Elektrische rolstoel

	Aanpassing(en) aan huidige (elektrische) rolstoel

	Sportrolstoel

	(Rolstoel)voorziening(en) voor kinderen

	Anders, namelijk:


2. Aanvraag sportrolstoel
Wanneer u een sportrolstoel aanvraagt, s.v.p. deze vragen beantwoorden:
Welke sport beoefent u?
Van welke vereniging bent u lid?
Naam vereniging
Postcode en plaats
Bewijs van lidmaatschap vereniging toevoegen.

HS mei 2009

3. Gebruik van rolstoelvoorziening.

(U kunt meerdere mogelijkheden aankruisen)

De rolstoel is bestemd voor gebruik:

	In de woning

	Buitenshuis

	Binnen en buiten de woning

	In de directe woonomgeving

	Voor langere afstanden

	Om mee te nemen in de auto

	Sportactiviteiten

4. In welke vorm wilt u de vervoersvoorziening aanvragen?*

	Een rolstoelvoorziening in natura.
	Een rolstoelvoorziening de vorm van een financiële tegemoetkoming dan wel een persoonsgebonden budget (PGB, individueel geldbedrag).

* Let op: Een sportrolstoel is alleen mogelijk als financiële tegemoetkoming.

5. Toelichting op de gewenste voorziening:

Handtekening cliënt: .................... Handtekening gemachtigde: ....................

Aan dit formulier kunnen geen rechten worden ontleend.

HS mei 2009